Paralisia Facial

Paralisia total de todos, ou alguns, músculos da expressão facial.

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Paralisia do Nervo Facial

A paralisia do nervo facial é um problema comum que resulta na paralisia de qualquer estrutura inervada pelo nervo facial. O caminho do nervo facial é longo e relativamente complicado, e por isso há uma série de causas que podem resultar na paralisia do nervo facial. A mais comum é a paralisia de Bell, uma doença idiopática, que só pode ser diagnosticada por exclusão.

#Classificação

A paralisia do nervo facial pode ser dividida em lesões supranucleares e infranucleares.

##Lesões supranucleares e nucleares

A paralisia facial central pode ser causada por um enfarte lacunar afetando as fibras na cápsula interna que vai para o núcleo. O núcleo facial pode também ser afetado por enfartes nas artérias pontinas.

##Lesões infranucleares

As lesões infranucleares são referência para a maioria das causas da paralisia facial.

#Sinais e sintomas

A paralisia do nervo facial é caracterizada pela fraqueza facial unilateral, com outros sintomas que incluem perda do paladar, hiperacusia, e diminuição da salivação e da secreção de lágrimas. Outros sintomas podem ser ligados à causa da paralisia, tais como vesículas no ouvido, as quais podem ocorrer se a paralisia facial ocorrer devido ao Herpes-zoster . Os sintomas poderão desenvolver-se ao longo de várias horas. Dor facial aguda radiando do ouvido poderá proceder a uma série de outros sintomas.

#Causas

##Paralisia de Bell

A paralisia de Bell é a causa mais comum da paralisia do nervo facial aguda. Não existe causa conhecida para a paralisia de Bell, apesar de ser associada com a infeção herpes simplex. A paralisia de Bell poderá desenvolver ao longo de vários dias, e poderá durar vários meses, sendo que na maioria dos casos a recuperação é espontânea. É normalmente diagnosticada clinicamente, em pacientes sem fatores de risco para outras causas, sem vesículas no ouvido, e sem outros sinais neurológicos. A recuperação poderá se atrasar nos mais velhos, ou naqueles com uma paralisia completa. A paralisia de Bell é muitas vezes tratada com corticosteroides. .

##Infeção

A reativação do vírus herpes-zoster, assim como a associação com a paralisia de Bell, poderá ser também uma causa para a paralisia do nervo facial. A reativação A reativação do vírus latente no gânglio da raiz dorsal do nervo facial está associada a vesículas afetando o canal auditivo, e é denominada de síndrome de Ramsay Hunt tipo II. Além da paralisia facial, os sintomas podem incluir dor e vesículas no ouvido, perda auditiva neurossensorial, e vertigens. A gestão inclui medicamentos antivirais e esteroides por via oral.

A otite media é uma infeção no ouvido medio, que se pode espalhar para o nervo facial e inflamá-lo, causando a compressão do nervo no seu canal. Para controlar a otite média são utilizados antibióticos, e outras opções incluem uma ampla miringotomia (uma incisão na membrana timpânica) ou descompressão, se o paciente não melhorar. Otite média crónica apresenta-se geralmente num ouvido com descarga crónica (otorreia), ou perda da capacidade auditiva, com ou sem dor (otalgia). Uma vez que surja a suspeita, deverá haver imediatamente exploração cirúrgica de modo a determinar se se formou um colesteatoma o qual deve ser removido se detetado. A inflamação do ouvido médio pode espalhar-se para o canalis facialis do osso temporal – através deste canal passa o nervo facial juntamente com o nervo steatoacoustisus. No caso de inflamação o nervo é exposto a um edema e subsequente pressão elevada, resultando numa paralisia do tipo periférico. A doença de Lyme, causada pela infeção crónica Borrelia burgdorferi, é uma causa comum da paralisia do nervo facial em áreas endémicas.

##Trauma

Trauma físico, especialmente fraturas no osso temporal, poderão também causar paralisia do nervo facial aguda. Compreensivelmente, o risco de paralisia facial após o trauma depende da localização do trauma. Mais comumente, a paralisia facial segue a fratura do osso temporal, embora a probabilidade dependa do tipo de fratura. Fraturas transversais no plano horizontal apresentam maior probabilidade de paralisia facial (40-50%). Os pacientes poderão também apresentar sangue por trás da membrana do tímpano, surdez sensorial e vertigens; os últimos dois sintomas devem-se a danos no nervo vestibulococlear e no ouvido interior. A fratura longitudinal no plano vertical, apresenta uma probabilidade inferior de paralisia (20%). Os pacientes podem apresentar-se com sangue a sair do conduto auditivo externo), com rasgo na membrana do tímpano, fratura do canal auditivo externo, e perda auditiva condutiva. Em pacientes com ferimentos ligeiros, a gestão é a mesma para a paralisia de Bell – proteger os olhos e aguardar. Em pacientes com ferimentos graves, o progresso é seguido com estudos de condução nervosa. Se os estudos de condução nervosa apresentarem uma grande alteração na condução nervosa (>90%), o nervo deve ser descomprimido. A paralisia facial pode acontecer imediatamente a seguir ao trauma devido a danos diretos no nervo facial, e nestes casos deve ser tentado um tratamento cirúrgico. Noutros casos, a paralisia facial pode ocorrer muito tempo após o trauma devido a edema e inflamação. Nesses casos, os esteroides poderão ser uma boa ajuda.

##Tumores

Um tumor que faça compressão no nervo facial em qualquer parte ao longo do seu caminho complexo poderá resultar em paralisia facial. Os culpados comuns são os neuromas faciais, colesteatomas congênitos, hemangiomas, neuromas acústicos, neoplasias de glândulas parótidas, ou metástases de outros tumores.

Muitas vezes, uma vez que os neoplasmas faciais têm uma relação tão íntima com o nervo facial, remover tumores nesta região torna-se complicado, pois o médico não terá certeza de como gerir o tumor sem provocar mais paralisia. Tipicamente, os tumores benignos deverão ser removidos de forma a preservar o nervo facial , enquanto que os tumores malignos deverão sempre ser removidos juntamente com grandes áreas de tecido à volta, incluindo o nervo facial. Apesar desta remoção levar a uma paralisia aumentada, a remoção segura de um neoplasma maligno vale a paralisia, muitas vezes tratável, que se segue. Na melhor das hipóteses, a paralisa pode ser corrigida com técnicas que incluem anastomose hipoglosso-facial, reparação do nervo de uma ponta a outra, excerto de nervo facial cruzado, ou técnicas de transferência/transposição de músculo, como a transferência do músculo grácil livre.

Pacientes com paralisia do nervo facial resultante de tumores apresentam normalmente uma paralisia progressiva e espasmódica, outros sinais neurológicos, ou uma apresentação tipo paralisia de Bell recorrente. Esta última deve ser sempre suspeita, uma vez que a paralisia de Bell não deve retornar. Um ouvido com descarga crónica deve ser tratado como um colesteatoma até prova em contrário; consequentemente, deverá proceder-se imediatamente a exploração cirúrgica. Tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) deverão ser usadas para identificar a localização do tumor, e ser gerida em conformidade.

##Ataque

A paralisia facial central pode ser causada por um enfarte lacunar que afeta as fibras na cápsula interna que vai para o núcleo. O próprio núcleo facial pode ser afetado por enfartes das artérias pontinas.

##Outros

Outras causas podem incluir:

#Investigação e diagnósticos

Uma história médica completa e exame físico, incluindo um exame neurológico, são os primeiros passos para o diagnóstico. Isto será o suficiente para diagnosticar a paralisia de Bell, na ausência de outros achados. Investigações adicionais poderão ser efetuadas, incluindo análises ao sangue como à velocidade de hemossedimentação para inflamação, e níveis de açúcar no sangue para diabetes. Se outras causas específicas, como a sarcoidose ou doença de Lyme forem suspeitas, testes específicos, tais como os níveis de enzima conversora de angiotensina, radiografia ao tórax ou grau de Lyme poderão ser efetuados. Se houver um historial de trauma, ou a suspeita de um tumor, poderá recorrer-se a tomografia computadorizada.

#Opções Cirúrgicas e Visão Geral

Quando é planeada uma intervenção cirúrgica, o cirurgião deverá lembrar-se de que a autorização informada e a consulta pré-operativa são imperativas tanto para o medico como para o paciente. Além disso, o medico deverá informar o paciente que o seu rosto nunca será simétrico nem será normalmente equilibrado. A aparência facial do paciente ficará diferente principalmente por causa da perda de músculo no lado afetado, mas é também influenciada por contração severa no local oposto – saudável.

As opções incluem coaptação direta, enxerto de nervo em interposição, enxerto de nervo cruzado e transferência de tecido livre microneurovascular.

Se a anastomose direta dos cotos do nervo facial for impossível, usar um enxerto de nervo em interposição. Nervos doadores para este procedimento são o hypoglossi ansa, nervo sural, e nervo cutâneo medial do antebraço. A utilização destes nervos como nervos doadores tanto para o enxerto em interposição ou enxerto de nervo facial cruzado são descritos pormenorizadamente na literatura.

##Procedimentos de equilíbrio e de ajuste

Após estes procedimentos de reanimação dinâmicas faciais (restauração movimento ativo), procedimentos de equilíbrio e ajuste são efetuados de modo a atribuir ao rosto a simetria desejada. Estas operações são procedimentos estáticos, providenciando assim ao rosto uma maior simetria e equilíbrio em descanso. Devido a diferentes opiniões de pacientes nas operações seguintes, estes passos finais devem ser dados seguindo principalmente os próprios desejos de simetria do paciente.

Exemplos desses procedimentos “retoque” ancilares são as operações ao grupo muscular depressor do ângulo da boca, aprimoramento da dobra nasolabial e procedimentos oculares estáticos, como levantamento superior dos olhos, colocação de sling estática e ritidoplastia cérvico-facial parcial.

#Cirurgia para Paralisia do Nervo Facial Aguda

A paralisia do nervo facial aguda (lesão com menos de 1ano) deve ser subclassificada como lesão nervosa aguda secundária a trauma direto ou lesões devido a uma cirurgia facial (transecção inadvertida ou sacrifício por razões oncológicas)

Avaliar de forma completa o paciente que apresenta trauma no nervo facial para a possibilidade de reconstrução imediata. O paciente poderá precisar de se submeter a exploração cirúrgica de emergência em casos de trauma penetrante. No entanto, o cirurgião deverá decidir No entanto, o cirurgião deverá decidir se a anastomose direta do coto proximal e distal é possível (microneurorrafia) ou se o enxerto do nervo em interposição é necessário.

##Coaptação direta

Realizar coaptação direta dos cotos feridos usando técnica microcirúrgica e sem tensão indevida para minimizar a formação de cicatriz, que pode dificultar a regeneração axonal. Suturas fascículo são teoricamente possíveis, mas nenhuma evidência suporta a superioridade desta técnica em comparação com a sutura epineural. No entanto, sincinesias, espasmos faciais, e movimento maciço permanecem complicações frequentes na reabilitação do nervo facial.

##Enxertos de nervos em interposição

Caso a coaptação livre de tensão não puder ser realizada, considere o uso de um enxerto de nervo em interposição. O grande nervo auricular pode muitas vezes ser usado. Este nervo é colhido através de uma incisão feita numa linha imaginária traçada a partir do ângulo da mandíbula posterior à ponta da mastoide. O grande nervo auricular fornece principalmente sensação à área cervical pós-auricular e póstero-lateral.

Se, por qualquer razão, o grande nervo auricular não puder ser colhido ou se o comprimento não for suficiente, utilize o nervo sural como um nervo doador para interposição. O nervo sural abastece a região lateral do gémeo com sensação e, geralmente, é colhido através de várias pequenas incisões cranianas de aproximadamente 1 cm posterior ao maléolo lateral. A sua maior vantagem relativamente ao grande nervo auricular é o seu comprimento, com até 35 centímetros que podem ser colhidos facilmente.

Outras opções incluem o nervo hypoglossi ansa e o nervo cutâneo medial do antebraço . O hypoglossi ansa é usado quando é realizada uma combinação de parotidectomia e esvaziamento cervical. Neste caso, não é necessário uma nova incisão na pele, e a distância oncologicamente sacrificada do nervo facial pode ser adaptada exatamente ao comprimento da colheita do nervo doador (hypoglossi ansa).Além disso, a transferência parcial do nervo hypoglossi ansa para o nervo facial pode ser realizada com bons resultados. Uma transferência parcial de nervo pode reduzir complicações no nervo doador (dificuldades na fala e na mastigação).

Em conclusão, a reparação direta do nervo utilizando técnicas de neurorrafia produz melhores resultados do que o enxerto de nervo em interposição. Impulsos regenerativos resultam num ganho de comprimento axonal de aproximadamente 1mm/dia; a tonificação muscular e o movimento são recuperados cerca de 6-9 meses após o enxerto.

#Reabilitação Física

A base da reabilitação física é a fisioterapia. O fisioterapeuta deverá ensinar ao paciente como inervar o músculo facial de forma eficiente após a transferência do nervo e enxerto. Além disso, o paciente deverá ser encorajado a exercitar a musculatura facial para ganhar o máximo de força de tração muscular. A estimulação dos nervos pode ser utlizada no pós-operatório; no entanto a estimulação elétrica não demonstra melhorias evidentes constantemente.



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04 April 2014