Paralisia Facial

Paralisia total de todos, ou alguns, músculos da expressão facial.

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Paralisia Facial Central

Paralisia Facial Central

Definição

Paralisia facial central, é um sintoma ou achado caracterizado por paralisia ou paresia da metade inferior de um lado da face. Resulta normalmente de danos nos neurónios motores superiores do nervo facial.

O núcleo motor facial tem divisões dorsais e ventrais que contêm neurónios motores inferiores, que por sua vez alimentam os músculos da metade superior e da metade inferior da face, respetivamente. A divisão dorsal recebe inputs bilaterais do neurónio motor superior (ou seja de ambas as partes do cérebro) enquanto a divisão ventral recebe apenas inputs contralaterais (ou seja do lado oposto do cérebro).

Deste modo, lesões do trato corticobulbar entre o córtex cerebral e a ponte e o núcleo motor facial destroem ou reduzem os inputs na divisão ventral, mas os inputs ipsilaterais (ou seja, da mesma metade do cérebro) na divisão dorsal são retidos. Como resultado, a paralisia facial central é caraterizada por hemi paralisia ou hemiparesia dos músculos contralaterais da expressão facial, mas não dos músculos da testa.

Sinais e sintomas

Paralisia facial central é a paralisia da metade inferior de um lado da face. Esta condição é frequentemente provocada por um acidente vascular cerebral. Esta condição é frequentemente o resultado de danos nos neurónios motores superiores do nervo facial. O núcleo motor facial contém áreas ventrais e dorsais que contêm neurónios motores inferiores que por sua vez alimentam os músculos faciais superiores e inferiores. Quando a paralisia facial central ocorre, verificam-se lesões no trato corticobulbar entre o córtex cerebral. Por causa destas lesões, o núcleo motor facial irá reduzir ou destruir o input da divisão ventral. O input na região dorsal é preservado.

A paralisia facial central é normalmente caracterizada apor hemi paralisia ou hemiparesia dos músculos contra-laterais da expressão facial. Os músculos da testa permanecem intactos. Além disso, a maioria dos pacientes terá perdido o controlo voluntário dos músculos da face, no entanto, os músculos faciais que estão envolvidos nas expressões emocionais espontâneas, a maioria das vezes mantêm-se intactos. Paralisia facial central ocorre em pacientes que são hemiplégicos . Estes pacientes não só têm disfunções na expressão facial como também dificuldade em comunicar. Outras funções como sucção, deglutição e fala são também prejudicadas.

Paralisia facial central tem muitas vezes características similares com as de pacientes com acidentes vasculares cerebrais. Por causa de áreas descruzadas nas áreas ipsilateral e supranuclear, os movimentos nos olhos orbiculares frontalis e superior são muitas vezes poupados. Pode ser verificado movimento facial no lado afetado quando a pessoa expressa emoção. Os danos na via motora do sistema nervoso central a partir do córtex cerebral para os núcleos faciais são encontrados na ponte. Isto irá levar a uma fraqueza facial que irá poupar vários músculos na face dependendo do tipo de paralisia. A discrepância de fraqueza entre os músculos faciais superiores e inferiores deve-se à inervação corticonuclear bilateral dos músculos faciais superiores e inervação corticonuclear contralateral nos nervos faciais inferiores.

O sistema motor e padrões faciais

Nas perspetivas contemporâneas, o córtex motor é composto por duas áreas distintas; no entanto, este ponto de vista está incorreto. O córtex motor está localizado no lobo frontal posterior, e tem áreas múltiplas com regiões funcionais e anatómicas. Cada área está envolvida no circuito de vários inputs de informação sensorial . As áreas parietal e motor são mutuamente entrelaçadas e formam um grupo de circuitos especializados que funcionam paralelamente uns com os outros. Estes circuitos transformam a informação sensorial em ação ou movimento.

Os circuitos parieto-frontais são a composição básica dos principais elementos do sistema motor cortical. Estes circuitos estão dependentes da área motor de modo a receber informações aferentes das áreas parietais. O input numa área é predominante, contendo grandes quantidades de informação. A outra área de input é descrita como moderada ou fraca. Quando o input é moderado ou fraco, contém informação secundária adicional. Cada área parietal está ligada a várias áreas motor. No entanto, apenas tem contacto privilegiado com uma área motor. Existem exceções, que inclui o giro pré-frontal no qual a área parietal envia um montante equivalente de fibras para várias áreas motor. Esta interação é vital porque a atividade nos músculos faciais é derivada do controlo voluntário das vias direta e indireta que são vias corticobulbares. Os músculos faciais irão muitas vezes responder a influências emocionais por parte destas vias. A maioria das nossas emoções são expressadas de forma mais intensa no lado esquerdo que no lado direito da face. A razão para essa assimetria, no entanto, não está bem esclarecida, uma teoria comummente concluída é que o lado direito do hemisfério leva a vantagem no processamento emocional comparando com o lado esquerdo do hemisfério. De modo a examinar o movimentos dos músculos faciais com frequência, é utilizada a estimulação magnética transcranial (EMT).

Lesões do motoneurónio superior na face muitas vezes causam paralisia. As lesões irão provocar fraqueza em várias áreas da face enquanto outras áreas da face não irão sofrer impacto. Este padrão de fraqueza provocado pelo input dos neurónios motor nos músculos faciais inferiores mantém-se muitas vezes contralatedral. A força dos músculos na região superior da face preserva-se melhor que a dos músculos na região inferior. Descobriu-se que em muitos estudos anatómicos esse input cortical de ambos os hemisférios poderia alcançar os motoneurónios que alimentam os músculos de todos os aspetos da face. Através da combinação de técnicas de rastreio anterógrada e retrógrada em macacos foi descoberto que os núcleos faciais, que alimentam os músculos inferiores da face, são inervados bilateralmente. A utilização da EMT tem demonstrado a ativação de ambos hemisférios durante a emoção e expressão facial . No entanto, têm havido algumas discrepâncias com a utilização deste método, incluindo diferenças nas observações aquando da utilização de agulhas múltiplas ou à unidade, assim como os locais onde as agulhas são colocadas. Utilizando um mapeamento elétrico de corticais, movimentos bilaterais foram observados nos músculos faciais inferiores em comparação com movimentos unilaterais. De estudos anatómicos em pacientes com enfarte unilateral, os motoneurónios na área facial inferior eram inervados bilateralmente; no entanto, houve predominância em áreas contralaterais da área facial inferior.

Técnicas de exame

Através de estudos eletrofisiológicos e rastreio neuronal, estas características não suportam totalmente o indivíduo típico com paralisia facial central. Muitas vezes a estimulação magnética transcranial (EMT)é utilizada para compreender as projeções bilaterais corticonucleares dos neurónios motor da área inferior da face. Esta ideia dem utilizar a inervação bilateral nos neurónios motor da zona superior da face é raramente testada em humanos uma vez que as diferentes fibras no nervo trigeminal são distribuídas ao longo da cabeça e face e isso poderá provocar danos. A inervação motor supranuclear da musculatura facial é difícil de examinar uma vez que o circuito é bastante complexo, apenas alguns casos são descritos em literatura acerca da paralisia facial central e da ausência de respostas bilaterais musculares periorais após EMT no hemisfério afetado. As respostas EMG são muitas vezes utilizadas para observar os músculos faciais superiores, no entanto, é difícil de obter por EMT, que normalmente funciona examinando o córtex motor e gravando os potenciais movimentos do motor. Com elevados níveis de estimulação, normalmente os aferentes sensoriais trigeminais serão excitados e desencadearão o reflexo de piscar o olho. Do reflexo de piscar o olho, contém os componentes ipsilateral R1 e bilateral R2. O reflexo poderá depois então ser gravado nas partes inferiores do cérebro. O componente R1 irá limitar a avaliação das respostas ipsilaterais nos músculos faciais inferiores.

Estudos

Num estudo, o grupo do laboratório focou-se primeiramente na avaliação eletrofisiológica das fibras corticonucleares decrescentes para os neurónios motor faciais inferiores em pacientes com paralisia facial central, e a discussão acerca de que modo a paralisia facial central poderá se tornar mais ligeira através de várias técnicas de recuperação. Foi descoberto que em casos normais a estimulação unilateral EMT do córtex motor induziu a respostas EMG dos músculos periorais. Esta descoberta apoia outros estudos que defendem que a projeção bilateral das fibras corticonucleares dos músculos faciais inferiores estão presentes em humanos e em primatas com função normal. O estudo descobriu também que foram encontradas fibras ipsilaterais corticonucleares nos músculos faciais inferiores, o que não coincide com outros estudos. A variação poderá resultar da seleção de músculos utilizados no estudo assim como os diferentes elétrodos que foram utilizados.

Os músculos oculares orbicularis são muitas vezes examinados em pacientes com paralisia facial. No estudo, foi difícil obter quaisquer respostas EMG corticonucleares desta área tanto em objetos de estudo normais como em pacientes com PFC. Isto pode der derivado ao facto de que as ligações e sinapses corticais dos músculos faciais superiores têm as funções limitadas e o EMT não conseguiu pré-sinapticamente estimular as áreas corretas observadas em paralisia. Estas áreas são importantes porque irão estimular os pré-terminais pré-sinápticos nos neurónios corticais. Além disso, esta estimulação do cérebro não pode ser estudada em objetos de estudo humanos saudáveis. As respostas ME do músculo facial superior não poderiam ser inervadas por TMS e o baixo limiar dos reflexos de piscar os olhos muitas vezes interfere com a natureza das influências corticobulbares.

Tratamento

O biofeedback electromiografico ou myofeedback poderá providenciar aos pacientes que sofrem de paralisia facial central a habilidade de criar potenciais myo-eléctricos que eles irão interpretar. Este método permite aos pacientes receberem informação acerca da contração de músculo que normalmente é subliminar.O biofeedback electromiografico permite ao paciente voltar a ganhar controlo de músculos que estão envolvidos na expressão facial e que foram atrofiados. O modelo Brener?] foi um dos primeiros modelos a descrever o circuito do desempenho do feedback no controlo voluntário de processos fisiológicos. O seu método permite imagens de feedback que podem produzir efeitos no controlo voluntário de respostas motoras, envolve dois sistemas centrais: um mecanismo efetor e loops de feedback. Existem sistemas centrais que são o sistema de integração central sensorial e o sistema motor central. A interação destes dois sistemas activa as vias do motor central e um loop de feedback que irão determinar a atividade do sistema efector quando é inervado pelo nervo do motor.

Deste caminho, instruir-se irá trazer um padrão chamado de “imagem de resposta”. Esta resposta muitas vezes é na verdade o movimento atual da resposta dirigida. Assim, ao conhecer o loop, permite feedback total ou disfuncional propriocetivo e controlo exterocetivo do movimento que é necessário nos músculos faciais.

Tratamento de neuro-desenvolvimento

Do conhecimento do desenvolvimento sensimotor um certo número de outras reações automáticas foram distinguidas, como por exemplo o balanço, apoio e adaptações automáticas de alterações de potência muscular em posturas. Pacientes com hemiplegia terão movimentos que são ao nível inferior e menos coordenação motora e muitas vezes têm de reaprender estes movimentos de modo a que possam continuar ou ganhar as transições automáticas normais do corpo.

O tratamento de neuro-desenvolvimento (TND) irá melhorar a funcionalidade diária e auto-ajuda. Este tratamento centra-se na restauração de deficiências, nomeadamente para aqueles que são hemiplégicos com um sensimotor e funções neuropsicológicas deficientes. A regulação de músculo perturbada, muitas vezes chamada de hypo ou hipertónica, irá provocar padrões anormais no movimento. Estas reações automáticas são deficientes, e os pacientes devem aprender estes movimentos e lembrarem-se física e psicologicamente das posições. O TND usa técnicas de aumento de potência do músculo inibindo e estimulando determinados grupos de músculo no sentido de aumentar ou reduzir a tonicidade do músculo. Para a expressão facial os terapeutas irão normalmente assistir o paciente a fazer várias expressões faciais manipulando alguns músculos com os dedos. O paciente irá então tentar imitar as expressões da face. A terapia da fala é utilizada de modo a corrigir a pronunciação de palavras. O TND é direcionado para o funcionamento do corpo inteiro e não apenas a face. Compreender os mecanismos diretos da face é necessário de modo a determinar a disfunção de músculos específicos. Apesar do TND parecer ser eficaz, o movimento espontâneo motor que é controlado não foi examinado.



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18 November 2013